海洋散骨お申し込み書
 
　※　送信は、メールソフトにて送信します。　
　　　プライバシーに、ご不安な点がある場合は、当画面入力後、印刷した物を、
　　　FAX　０７７１−２５−６６３４まで、ファクス送信ください。
　（ご記入方法）
　　　リストからお選びください。　　直接ご記入ください。 　 該当するものをにクリック下さい。

 申込日
 西暦年  月  日
 ご自身のお名前（漢字他）  
 姓名の間は、1文字お空けください。		 ご 年齢    
 （フリカナ）  
ご住所   〒− 
 　  
連絡先  　　お電話番号 （例：0771−20−2207⇒0771202207）
　　携帯番号　  （例：090-8755-3488⇒09087553488）
 E-mailアドレス 



 ペットのお名前     愛称
種類    犬 猫　 その他　 性別 男 女
 ご命日    昭和 平成年  月  日  享年 歳
 お骨壷の大きさ  　　 　（分骨用：2.5寸以下、小：3寸迄、中：4寸〜6寸、大：7寸以上、に相当する物）
ご希望のプラン  　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　プラン詳細
ご希望の散骨コース  　 ヨットクラブ出航コース 　 南海マリーナ出航コース　　　　　　　地図
散骨するご遺骨  　 遺骨の全てを散骨する 　 遺骨の一部を散骨する
ご参加人数  　大人人　　　5歳未満人　　※5歳以上は、大人人数になります。
　※基本乗車定員は、個人チャーター6名以内、合同散骨一家族2･3名となります。
　　 日程や出船により、変更する場合が有ります。現地担当者にお尋ねください。
散骨ご希望日  第1希望　 月  日 　 　※委託散骨を除く　　　　　　　　
第2希望　 月  日
第3希望　 月  日
（ご注意）予約状況・天候等によりご希望に添えない場合が有ります。現地スタッフが、再度調整いたします。ご了承ください。
ご遺骨の引取り  　　 必要 　　 不要　　　　　　　※引取が有料となる場合が有ります。
粉骨パウダー化  　　 必要 　　 他社様、お客様にて行う
骨壺の返却  　　 必要 　　 不要
 ご質問・ご要望・故人への思い等　お書き添えください。
   
    
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