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海洋散骨お申し込み書

 
 ※ 送信は、メールソフトにて送信します。 
   プライバシーに、ご不安な点がある場合は、当画面入力後、印刷した物を、
   FAX 0771−25−6634まで、ファクス送信ください。


 (ご記入方法)
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 申込日

 西暦年  月  
 ご自身のお名前(漢字  
 姓名の間は、1文字お空けください。
ご 年齢    
 (フリカナ)  
ご住所   〒 
    
連絡先    お電話番号 (例:0771−20−2207⇒0771202207)
  携帯番号   (例:090-8755-3488⇒09087553488)
 E-mailアドレス 



 ペットのお名前     愛称
種類    猫  その他  性別
 ご命日    昭和 平成年  月    享年
 お骨壷の大きさ      分骨用:2.5寸以下、:3寸迄、:4寸〜6寸、:7寸以上、に相当する物)
ご希望のプラン                       プラン詳細
ご希望の散骨コース    ヨットクラブ出航コース   南海マリーナ出航コース       地図
散骨するご遺骨    遺骨の全てを散骨する   遺骨の一部を散骨する
ご参加人数   大人人   5歳未満人  ※5歳以上は、大人人数になります。
 ※基本乗車定員は、個人チャーター6名以内、合同散骨一家族2・3名となります。
   日程や出船により、変更する場合が有ります。現地担当者にお尋ねください。
散骨ご希望日  第1希望  月  日    ※委託散骨を除く        
第2希望  月  
第3希望  月  
(ご注意)予約状況・天候等によりご希望に添えない場合が有ります。現地スタッフが、再度調整いたします。ご了承ください。
ご遺骨の引取り     必要    不要       ※引取が有料となる場合が有ります
粉骨パウダー化     必要    他社様、お客様にて行う
骨壺の返却     必要    不要
 ご質問・ご要望・故人への思い等 お書き添えください。
   
    
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